SCCT2021冠脉CTA专家共识文件解读：CTA、CT

2023-07-25 09:45| 来源: 网络整理| 查看: 265

1. 简介：文档范围

自SCCT 2009年的指南发布以来，心脏CT发生了迅速变化。虽然技术取得了重大进展，但最令人满意的部分是开发了一种强有力的证据基础，用于心脏CT诊断心脏疾病，预后和调节治疗方案（药物治疗和介入治疗）。在过去广泛的临床接受之前，这种知识库的系统发展并不是任何其他成像模式的常规做法。毫不奇怪，主要的指导机构已经开始比以前更明确地认可纳入心脏CT，有些像英国的NICE指南甚至将其列为第一线检查。虽然CTA已被证明对预测风险非常好，对于在稳定的胸痛患者中排除严重的冠状动脉疾病（CAD），并且对识别严重的冠状动脉狭窄具有很高的敏感性，但它的特异性和阳性预测准确性稍差，导致CT 血流储备分数（ CT-FFR）和CT灌注（CTP）等衍生的增值CT血管造影策略的发展；自上次指南以来，这些策略已经进入临床领域，更重要的是，已经产生了大量的科学数据，显示出显著的临床效果。最后，常规临床实践中经常出现的一些问题缺乏强有力的基于试验的证据，经过深思熟虑的专家意见可能有助于临床医生在日常实践中做出适当的决策。因此很明显，自SCCT指南文件的最后一次迭代以来，需要新近的学术数据汇编来弥合知识的鸿沟。本次SCCT发布的共识声明总结了当前的证据，更新了以前的建议，解决了在多种不同心脏情况下使用CTA的关键问题，并以明确的建议形式汇编了文献集。急性冠状动脉综合征中的CTA将在单独的文件中提供。专家共识建议总结在表1和图1中。

图1 CTA在慢性CAD中的中心作用。另请参见表1。

表1 SCCT冠状动脉CTA专家共识建议稳定性CAD的评估：固有血管的冠脉CTA•适合将CTA作为评估无已知CAD患者的一线检查，这些患者表现为稳定的典型或非典型胸痛，或其他被认为代表可能的心绞痛等效症状（如用力时呼吸困难、下颚疼痛）。•适合将CTA作为评估已知CAD患者的一线检查，这些患者表现为稳定的典型或非典型胸痛，或其他被认为代表可能的心绞痛等效症状（如用力时呼吸困难、下颚疼痛）。•如果这些信息会影响后续的患者管理，则应在非结论性功能检查后进行冠状动脉CTA，以获得更精确的诊断和预后。•在考虑使用ISCHEMIA试验评估血运重建策略时，建议将CTA作为一线检查。•对选定的无症状高危人群进行CTA可能合适，尤其是那些很可能有大量非钙化斑块的人群。•对极低风险有症状的患者进行冠状动脉CTA极不合适，例如50%DS并排除PET，排除了50%DS为参考，CTA、MRI和PET是最敏感和特异的检查方法，SPECT和SE敏感性和特异性较低。以有创FFR≤0.80为参考，CTA、MRI和PET敏感性最高，MRI和PET特异性最高。CTA的特异性最低，但CT-FFR和CTP可以提高MRI和PET水平的特异性，而不会降低敏感性。SPECT和SE最不敏感。这些准确的数据应该为疑似缺血的决策过程提供信息，这也将受到成像中心的可用性和专业知识以及结果和成本研究的强烈影响，其中一些已通过短期分析获得。虽然继续进行检测是基于对检测前概率的估计，但目前的实践模式带来了一些挑战——患者的风险比以前低，阳性检测的比例正在下降。从旧数据中得出的预测试验前概率的模型表现出次优，因此需要更新。现在有一种强烈的趋势，即完全按照NICE指南的规定进行分配。将非CT心肌灌注模式（具有更好的特异性）添加到CTA（具有极好的敏感性）是一种有吸引力的策略，以尽量减少每种技术的缺点，但在实践中效果并不理想；混合心脏成像提高了诊断特异性，但总体诊断性能只有轻微改善。2.2. 功能检查的预后价值及比较 CTA的预后价值现已在大型注册研究和最近的随机对照试验中得到证实。越来越深入的证据表明，CTA可以为不同程度心血管疾病的患者提供预后信息。此外，正常和异常CTA结果都提供了重要信息，可以改变下游的调查和管理，并影响后续结果。我们对CTA实用性的认识已经超越了诊断准确性的确认，目前的比较有效性研究支持了CTA在大量随机人群中的预后益处。CTA鉴别阻塞性和非阻塞性冠状动脉疾病为稳定胸痛和急性症状的患者提供了重要信息。注册研究已经确定了正常CTA对短期结果和长期死亡率的良好预后价值。先前的负荷心肌灌注成像（MPI）分析表明，正常检查结果与随后主要心血管不良事件的低风险相关，同样，对165项研究中的122,721名患者进行的荟萃分析发现，疑似或已知冠心病（CAD）患者的正常CTA（无斑块）与随后发生事件的低风险相关，即低于年事件率校正人群潜在事件风险和冠心病患者比例后，维持了1%的低事件率。校正后，正常CTA的事件率与正常SPECT、ETT、CMR、PET或负荷超声心动图的事件率相似。事实上，正常CTA与良好预后相关超过5年。现在有数据显示，即使在10年的随访中，正常CTA也能强烈预测无事件生存率。梗阻性和非梗阻性冠心病的鉴别与接受CTA的患者预后不良相关。COronary CT Angiography EvaluatioN For Clinical Outcomes：一项国际多中心（CONFIRM）注册研究发现，冠心病的存在和严重程度对预测随后的事件都很重要。阻塞性疾病的存在和涉及的血管数量可预测23,854名未进行CTA的CAD患者在2年时的死亡率。根据阻塞性CAD的存在和严重程度，其他注册表和队列研究也确定了对后续结果的类似影响。在21项研究中对25,258名疑似或已知CAD患者进行了荟萃分析，发现CTA和负荷MPI在预测死亡和非致命性心肌梗塞方面具有相似的长期（> 2.5年）预后价值。登记研究还表明，CTA可提供有关心血管危险因素以及某些亚组的冠状动脉钙化评分（CACS）的递增预后信息。PROMISE（COronary CT Angiography EvaluatioN For Clinical Outcomes: An InteRnational Multicenter）试验评估了稳定症状的门诊患者，用于怀疑的CAD进行非侵入性检查。10,003名受试者随机接受CTA检查或运动心电图、负荷超声心动图或SPECT功能检查。随访25个月后，两组在死亡率、心肌梗死，因不稳定型心绞痛住院以及手术或诊断测试的主要并发症方面的主要结局无差异。然而，本研究的后续评估表明，CTA预测后续事件的辨别能力高于功能检查（c指数：0.72；95%CI 0.68-0.76对0.64；0.59-0.69；p=0.04），主要是由于CTA检测具有预后意义的非阻塞性疾病的能力。CTA对CAD程度的系统描述可以更好地评估不同程度CAD的预后价值。将CAD-RADs分类应用于确认数据库显示，病情更严重时无事件生存率分级下降（CAD-RADS 5的5年无事件生存率为95％，CAD-RADS为0–69.3％）。PROMISE研究的分析显示，严重程度不断提高（CAD-RADs评分）继续具有超过CAC和ASCVD评分的附加预后价值。除了冠状动脉狭窄的存在和严重程度外，CTA还可以提供斑块负荷和不良冠状动脉斑块特征的额外信息。斑块负荷的半定量评估，如CT Leaman评分或节段累及评分，可以为非阻塞性冠状动脉疾病患者提供额外的分层，这是一个独立的预后预测指标。在Partners注册中心，3,242名接受CTA评估的患者中，非阻塞性斑块至少涉及4个节段的患者与阻塞性CAD患者发生硬心血管事件的风险相同，对这些有广泛斑块的患者进行治疗与心血管事件的减少有关。这一点得到了其他数据的支持，这些数据表明，斑块可以通过各种治疗得到稳定。在多项研究中，斑块特征的定量评估也与随后的结果相关。在一项关于连续CTA的研究中，基线时的动脉粥样斑块体积百分比（PAV）是非阻塞性疾病进展为阻塞性病变的最强预测因子。斑块的非钙化成分很重要：虽然与临床风险低与高的患者（基于风险因素的数量）没有区别，非钙化斑块的高体积是预测广泛性冠心病患者ACS的最有力参数之一。毫不奇怪，总的、非钙化或低密度斑块体积的增加与>5年随访的心脏死亡率显著增加相关，独立于节段参与评分。类似的数据见于高危人群，如无症状糖尿病受试者。斑块体积、位置和成分的综合纳入可能有利于预测。不良冠状动脉斑块特征（也称为高危斑块或易损斑块）包括正性重构、点状钙化、低衰减斑块和餐巾纸环征。这些预测不良后果，包括急性冠状动脉事件。Motoyama等人发现，在接受CTA的患者中，正性重构或低衰减斑块的存在是随后急性冠脉综合征的独立预测因素。在PROMISE研究中，正性重构的存在，低衰减斑块或餐巾纸环征与主要心血管事件的发生率增加有关，独立于心血管风险评分和显著狭窄的存在。在SCOT-HEART试验中，正性重构和/或低衰减斑块的存在与心肌梗死或冠心病死亡率的增加有关。然而，在5年时，存在正性重构和/或低衰减斑块与心肌梗死或冠心病死亡率的增加有关，与冠状动脉钙评分相比，不良斑块的发生率不是事件的独立预测因素。这表明不良斑块特征是短期内风险增加的预测因子，但斑块负荷是长期预后更重要的预测因子。未来对不良冠状动脉斑块特征的定量评估可能提供更精确的风险评估。因此，正常的CTA的预后相似或优于正常的功能成像评估。CTA显示冠心病的存在、程度和严重程度与稳定期和急性胸痛患者的预后密切相关。除狭窄严重程度评估外，其他特征包括斑块体积和不良冠状动脉斑块特征可提供预后信息。2.3. 稳定性胸痛患者冠状动脉CTA的随机对照试验在欧洲和北美已经进行了5项对稳定性胸痛患者进行冠脉CTA的随机对照试验（表4），研究人群和设计有重大差异。大多数试验都与功能检查（主要是运动心电图、心肌灌注成像或负荷超声心动图）进行了头对头比较。这些试验评估了CTA对诊断、危险分层、临床处理（有创冠状动脉造影和冠状动脉血运重建）、症状和临床结果的影响。

表4 稳定性胸痛患者冠脉CTA的随机对照试验。

2.3.1. 诊断CTA是一种诊断试验，其准确性已被确定用于诊断冠状动脉疾病（见第2.1节）。区分其对动脉粥样硬化、阻塞性冠状动脉疾病和冠心病心绞痛的诊断准确性具有重要意义。显然，后者还依赖于患者病史和临床背景。SCOT-HEART，CAPP，CRESCENT I和CRESCENT II以及Min等人的试验直接评估了CTA对诊断怀疑是由冠状动脉疾病引起的稳定性胸痛的影响。所有研究都发现CTA优于功能检查或标准治疗，SCOT-HEART试验报告的诊断确定性比标准治疗增加了2倍。尽管在所有试验中，冠心病的诊断率都有所上升，但在SCOT-HEART试验中，冠心病引起的心绞痛的诊断率往往下降，这可能反映出最初被认为患有心绞痛的人没有阻塞性疾病。2.3.2. 临床管理CTA对后续临床处理的影响高度依赖于所研究的人群。在SCOT-HEART、CAPP和CRESCENT试验中，研究人群包括专门转诊用于评估怀疑由冠状动脉疾病引起的胸痛的患者，阻塞性冠状动脉疾病的发病率很高。在这些试验中，有创冠状动脉造影的发生率降低或没有变化。然而，在有创性冠状动脉造影时，阻塞性冠状动脉疾病的记录更为频繁，这导致了短期试验中冠状动脉血运重建的适度增加。在SCOT-HEART试验的5年随访中，早期冠状动脉造影和冠状动脉血运重建的明显增加被后来侵入性血管造影和冠状动脉血运重建的减少所抵消；到5年时，这些程序没有差异。事实上，在第一年以后，CTA与微创冠状动脉造影（危险比，0.70；95%可信区间，0.52-0.95；p=0.022）和冠状动脉血运重建（危险比，0.59；95%可信区间，0.38-0.90；p=0.015）相关。这表明早期发现正确的患者并及时治疗，从而防止进展避免以后的重新检查和血运重建。2.3.3. 症状CAPP和CRESCENT试验均旨在评估CTA与功能检查策略相比对心绞痛症状的影响。他们报告在12个月的随访后心绞痛的程度降低。在SCOT-HEART试验中也观察到了类似的症状改善，尤其是那些冠状动脉正常或患有阻塞性疾病并接受了冠状动脉血运重建的患者。2.3.4. 临床结果SCOT-HEART和PROMISE试验足够大，可以评估CTA对硬临床结果的影响。PROMISE试验的综合临床结果包括全因死亡率和冠状动脉事件（心肌梗死和不稳定性心绞痛）。虽然这一主要转归没有差异，但CTA似乎与12个月时较低的死亡率或心肌梗死相关。荟萃分析显示CTA降低了心肌梗死的发生率（危险比，0.69[95%可信区间，0.49-0.98]），但对总死亡率没有影响。丹麦一个大型的（n=86705）观察注册中心也报告了心肌梗死的类似降低（危险比，0.71[95%可信区间0.61至0.82]），SCOT-HEART试验的5年结果数据已经证实了这些早期的有希望的结果：将冠心病或非致死性心肌梗死死亡的主要终点，CTA的危险比为0.59（p=0.004），单独的标准护理的危险比为0.60，而ICA或血运重建没有总体差异。2.4. CTA的成本效益在本指南中，我们定义了成本效益一词的使用，包括使用CTA的成本后果以及与CTA指导的护理策略相关的成本比较。有许多决策分析模型探讨了CTA的成本效益，与功能检查策略的护理相比，可以评估急性，低风险和稳定的胸痛综合征。对于本指南，我们将重点介绍从高质量临床试验和大型多中心注册中心获得的证据。CTA检测到梗阻性CAD后，下游有创性冠状动脉造影（ICA）的发生率增加。早期的报告指出CTA后ICA的使用率较高，但最近的数据支持在指数CTA测试后患者更具选择性地转诊到ICA。在一份来自CONFIRM注册中心的报告中（n=15,207名有症状的患者），对于正常（2.5%）和轻度CAD（ 8.3%）的患者（轻度CAD定义为狭窄1-49%），ICA的随访率在3年内较低。相比之下，对于梗阻性CAD患者，ICA的使用在随访的3个月内迅速发生，1支、2支和3支冠心病患者分别为44%，53%和69%。总的来说，在PROMISE试验中，随机接受CTA的患者使用ICA的比例（12%）相对较低，而功能检查组（8%）则相对较低。没有证据可以判断ICA使用的适当性，由于CTA后在ICA转诊前不能使用负荷试验或缺血的额外记录。综合这一证据，支持ICA转诊率相对较低，尤其是对于那些没有任何梗阻性CAD的患者。许多最近的随机临床试验还包括最近综述中综合的经济子研究（表5）。重要的是，对于这些分析，考虑到2-3年主要不良事件发生率相似的记录，成本差异的比较是有效的，在PROMISE试验中，将≤90天的近期费用和3年随访的累积费用相加。在近期内，随机分配到CTA的患者与功能检查之间的费用没有差异，平均费用相差254美元。在90天内，ICA的使用率和血运重建率提高，但没有显著高于对照组。在3年的随访中，与功能检查相比，随机分配到CTA的成本差异没有产生显著性差异。

表5 稳定型缺血性心脏病近期随机对照试验的成本分析实例。

通过3年的随访，PROMISE中随机试验策略的费用无显著性差异（Δ=627美元）；负荷核医学检查、超声心动图和心电图试验的结果相似。这些较长期的成本调查结果确定了后续测试模式的重要性，以反映给定指数程序的成本后果。SCOT-HEART试验的结果显示，随机化CTA的相关成本略高，成本差异为462美元。重要的是，引起的费用并不是由额外的门诊或住院服务或药物使用引起的。一些报告指出，CTA后抗血小板和他汀类药物治疗的使用率较高，但这并未转化为与药物相关的费用显著增加。重要的是，药物的使用似乎是针对高风险的患者，更常见的是有阻塞性冠心病或动脉粥样硬化的证据。从CRESCENT试验中可以获得额外的成本分析，其中转诊到运动心电图与更高的额外诊断测试率相关；与CRESCENT试验中CTA组仅有1/4的患者相比，负荷试验组有近一半的患者进行了诱导性诊断测试（p

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